Verklaring van derde-beslagene
[Naam werkgever], [ondernemingsnummer], [adres]
Aan [gerechtsdeurwaarder, kantoor, adres], dossier [referentie]
Betreft: beslag onder derden ten laste van [naam werknemer], betekend op [datum]
- [Naam werknemer] is bij ons in dienst sinds [datum] met een arbeidsovereenkomst van [onbepaalde/bepaalde] duur.
- Het nettoloon bedraagt ongeveer € [bedrag] per maand. Het loon wordt betaald op [dag] van de maand.
- Wij hebben op het ogenblik van het beslag [geen / de volgende] andere beslagen of loonoverdrachten ontvangen: [schuldeiser, datum, bedrag].
- [Indien van toepassing:] De werknemer heeft een verklaring kind ten laste ingediend voor [aantal] kinderen.
- Wij houden vanaf de loonbetaling van [maand] het beslagbare deel in volgens artikel 1409 van het Gerechtelijk Wetboek.
Een kopie van deze verklaring wordt aan de werknemer bezorgd.
[Datum, naam en handtekening]